Introducción

La presente revisión se justifica en, la importancia de fortalecer, promover y garantizar los procesos de contratación para la utilización responsable y productiva de los recursos públicos, siendo necesario fortificar el desarrollo de políticas que, actualmente han generado buenos resultados, generando la pregunta de investigación ¿Cuáles son las intervenciones para la gestión del gasto público enfocado en la salud?

La salud es un derecho de los ciudadanos y un deber del estado, por tal motivo, es necesario optimizar los recursos públicos (Rodrígues et al., 2021). Según Alfonso y Alves (2023) la buena administración del gasto público contribuye a mejores niveles de sostenibilidad fiscal, tal es así que se estima que para el 2030, el gasto mundial en salud se estima en 11 billones de dólares, por la presencia de enfermedades crónicas, las cuales, generan un gasto importante en países de escasos recursos económicos, políticos y sociales. (Micah et al., 2020). Por ejemplo, en 18 países de América latina, el gasto público ha aumentado en las últimas décadas. A nivel mundial debe ser una prioridad romper la desigualdad para el acceso adecuado a la salud pública, permitiendo un acceso global. (Galvani et al., 2020), pero se necesitan reformas para alcanzar eficiencia, suprimir fugas e ineficiencia en la forma en que se manejan los recursos. Vale la pena, destacar la compra de insumos y medicamentos, lo cual es una de las principales formas en que se maneja el recurso estatal para dotar de suministros al sistema de salud, siendo prioritario administrar la adquisición de medicamentos y recursos humanos para evitar fugas de dinero y reducir los costos administrativos (Brikci et al., 2024).

Para mejorar la calidad del servicio público, es necesario la inversión dirigida a políticas con implementación de programas comunitarios aplicados a la salud (Moledina et al., 2021), por ejemplo, la falta de vivienda influye negativamente en la salud mental de personas sin hogar, por cuanto, el manejo de una gestión pública intensiva sobre los casos marcaría la diferencia (Weightman et al., 2023). Así mismo las intervenciones con apoyo y alojamiento, mejoran la estabilidad en salud tanto física como mental y es más efectiva que ningún apoyo (Keenan et al., 2021).

El acceso a cuidados paliativos es un tema de gran relevancia, por ser una fase de atención al paciente en etapa terminal de su enfermedad, requiriendo la intervención de personal de salud, calificado y humanizado, para brindar tratamiento optimo al enfermo. Una de las formas de contribuir a que esto se logre es, mediante gestión de compra del medicamento oportunamente, para disminuir la estancia hospitalaria, cuya inversión económica es alta, mejorando costo y beneficio (Kaufman et al., 2021).

Debido al aumento de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial, diabetes mellitus, trastornos tiroideos etc., el gasto público necesario para satisfacer las necesidades de estas patologías, por lo que, Un estudio realizado por Huckfeldt et al. (2020) concluyó que, son necesarias medidas de intervención intensiva en el estilo de vida en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 para reducir el gasto en atenciones médicas y medicamentos. El programa de seguro médico de Estados Unidos para mayores de 65 años ha observado cambios positivos en los gastos de salud en poblaciones de mayor edad con enfermedades crónicas (Wallace et al., 2022).

En un estudio realizado por Chunga y Huaylinos (2024), evaluaron la implementación de presupuesto para el tratamiento integral de pacientes con cáncer en Perú, mejorando resultados y la calidad con buen manejo del gasto público.

En algunos países del continente africano, el acceso a la salud pública aun es deficiente, debido a la administración pública perniciosa, por esta razón actualmente se tratan de implementar reformas de salud que estén dirigidas a mejorar y ampliar la cobertura de los servicios de salud esenciales (Arhin et al., 2023). No obstante, el desequilibrio fiscal entre los ingresos y los egresos es una de las principales limitantes del desarrollo financiero del sistema de salud (Zhang y Wang, 2023). En los países de escasos recursos existen restricciones en la ejecución adecuada del presupuesto y esto es, debido a la poca credibilidad presupuestaria con demoras en los desembolsos de efectivo, autonomía limitada y prácticas deficientes (Musiega et al., 2023).

Un estudio de Jakovljevic et al, (2020) en 9 países asiáticos reveló que la atención en salud necesita: calidad, gasto sanitario actual y rendimiento para un buen funcionamiento del sistema de atención sanitaria. Según Fernández (2020), la rendición de cuentas es algo fundamental para comprobar la transparencia de un buen gobierno.

Objetivo General:

Determinar la eficiencia del gasto publico en la salud

Objetivos específicos:

· Describir las intervenciones prioritarias para mejorar la salud y el bienestar de las personas con una buena administración del gasto público.

· Analizar la importancia de una correcta administración del gasto público

· Conocer los métodos que accedan al desarrollo de un buen sistema de contrataciones estatales

Materiales y método

Se realizó una revisión estructurada de la literatura con la declaración PRISMA 2020 se eligieron artículos publicados en los últimos 5 años, en bases de datos como PubMed, Mendely, Global Index Medicus, Scielo, Cambridge Core, para la selección se utilizaron estudios observacionales, revisiones de la literatura, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y recomendaciones sobre el tema de investigación.

Criterios de inclusión

1. Los artículos seleccionados fueron en los idiomas español e inglés con el tema eficiencia del gasto público en la salud.

2. Se buscaron artículos con los términos: Administración, Salud Pública, Gastos públicos, Hospitales, Sector público.

3. El 100% de los artículos fueron de los últimos cinco años.

Criterios de exclusión

1. se excluyeron estudios no concluyentes con datos incompletos o no disponibles.

2. Artículos referentes a otros temas de salud pública.

3. Artículos de mas de 5 años de publicación

El análisis de la evidencia disponible en 50 artículos médicos se analizó mediante tablas en Excel y análisis descriptivo para obtener evidencia que indique como mejorar la eficiencia del gasto público.

Resultados

En un estudio aleatorizado realizado por Pollack, et al. (2019), observaron que, mediante la entrega de un vale mensual para atenciones médicas a una población de escasos recursos económicos, mejoró la salud en la población pediátrica, con disminución de hospitalizaciones en niños, por ende, observaron un decremento de los gastos en salud pública, alcanzando significancia estadística.

Otro papel importante, es la modernización en salud, por ejemplo, en hospitales públicos de España, observaron mediante un estudio controlado prospectivo realizado en quirófano, eficiencia en los tiempos quirúrgicos por la implementación de cirugía laser ocular, con significancia estadística debido al gran número de procedimientos que se realizan a diario en dichos hospitales (Villavilla et al., 2021),

Los efectos de la atención primaria en salud pueden reducir de manera importante los costos de la contratación pública. Persaud et al. (2023) en un ensayo aleatorizado, encontró que, la distribución gratuita de 128 medicamentos recetados frecuentemente se asociaba con una reducción del gasto total en atención sanitaria.

Una investigación en Ecuador examinó la gestión del presupuesto y la contabilidad del gobierno. Los investigadores utilizaron encuestas al personal y documentos para el análisis, el estudio encontró que, la planificación del presupuesto es crucial para que el gobierno logre sus objetivos de desarrollo, los empleados públicos que no se identifican con la institución y priorizan siempre sus intereses personales sobre los institucionales generan retrasos administrativos que dificultan el uso eficiente del dinero del gobierno y en consecuencia, obstaculizan el progreso general de la entidad (Patiño et al., 2023).

Las graves consecuencias de la falta de control riguroso en la ejecución del gasto público, conduce a contrataciones inadecuadas, generando la ejecución de servicios y obras plagada de retrasos, sobrecostos y prestaciones adicionales no previstas. Estas falencias impactan negativamente el gasto público y la planificación presupuestal, por cuanto debe existir permanentes mecanismos de vigilancia (Bazan et al., 2023).

En Estados Unidos se está utilizando inteligencia artificial para mejorar los hospitales reducir costes y mejorar la eficiencia operativa (Prabhod, 2024).

Según Mbau et al. (2023) la eficacia de las contrataciones estatales del sistema público de salud se puede ver afectada por factores externos e internos, dependiente de características demográficas del lugar investigado, características socioeconómicas, salud y bienestar de la población, gobernanza y características políticas de la región.

Existe una relación dinámica entre la eficiencia, gasto para la salud y crecimiento económico (Matahir et al., 2023), todos estos factores deben estar estrechamente integrados con el objetivo de mejorar la salud y realizar evaluaciones constantes (Pichon et al., 2023).

Los beneficios de la implementación de tecnología como la inteligencia artificial son actualmente una forma de reducir el tiempo de administración de contratos, permite un acceso a contrataciones públicas más eficientes y forman parte de las nuevas investigaciones sobre el tema (Sahni et al., 2023).

Una forma eficiente de manejo de recursos hospitalarios consiste en la elaboración de guías de práctica clínica para los profesionales de la salud, lo cual, disminuye las decisiones subjetivas y mejora las decisiones basadas en la evidencia con alta significancia estadística en la reducción de errores (P < 0,001) (Khalifa et al., 2023).

La salud pública preventiva, es una implementación que ha presentado buenos resultados y ha demostrado ser efectiva (van et al., 2022).

En China la descentralización de recursos económicos ha fortalecido la atención de salud de los gobiernos locales con una administración eficiente (Sun y Andrews, 2023).

Un estudio realizado por Alatawi et al, (2020) demostró que 75,8% de los hospitales de Arabia Saudita eran ineficientes en cuanto a la compra de insumos para los hospitales y una evaluación realizada en Tanzania, el 10% encontró que, los recursos se desperdician o son asignados incorrectamente (Binyaruka et al., 2024), teniendo en consideración que la gran mayoría de sistemas de salud del mundo, dependen de la asignación presupuestaria para garantizar la salud, por lo que, es necesario asignación en el momento adecuado (Adebisi et al., 2020), con la, respectiva rendición de cuentas sobre el manejo de los fondos públicos para evitar la corrupción del sistema de salud y mejorar las condiciones de las compras y la prestación de servicios (Reich, 2020).

Por ejemplo, ensayo controlado aleatorio realizado por Koch, et al. (2022) en mujeres con extrema pobreza que se sometieron a cesárea en un hospital rural de Ruanda, mediante un seguro de salud comunitaria, demostró que la cobertura sanitaria universal a mujeres embarazadas con extrema pobreza disminuye la carga social por el costo de la atención sanitaria.

En Un ensayo clínico transversal realizado en África el subsidio del 50% para el diagnóstico y tratamiento de personas enfermas de malaria representó un ahorro para los hogares y mayor acceso al tratamiento gratuito (Saran et al., 2022).

Otro estudio realizado en hospitales de Rio de Janeiro revelo que solo el 63,9% de los municipios aplicaron eficientemente los recursos asignados a la salud lo que deja una brecha grande de eficiencia en la salud pública de Brasil (Rodrígues et al., 2021).

Tabla 1. Estrategias para la eficiencia del Gasto Público en la salud, gastos en investigación, autogestión, adaptación, prevención, comunicación y prevención de errores.

Autor	Intervención	Resultados
(Keim et al., 2019)	Gasto del gobierno federal de Estados Unidos para los centros de investigación y desarrollo relacionados Respuesta y Preparación ante Emergencias de Salud Pública.	El 67% de los centros recibió financiamiento, el total anual de financiamiento para investigación fue de 2.783.136 de dólares.
(Berardi et al., 2024)	Sistemas de salud mixtos	Alianzas público-privadas en el sistema de salud australiano, los hospitales públicos forman parte de las redes hospitalarias locales independientes autogestionadas, financiadas a través de la contribución de la Commonwealth a los estados y territorios. Australia gastó entre 2015 y 2019 un total de 83.500 millones de dólares en hospitales
(Persad, 2021)	Adaptación de las políticas de salud pública restricción para contener la propagación de la COVID-19	Durante la pandemia de COVID 19 se realizaban medidas como: incentivos como incluir subsidios para las personas que deben quedarse en casa, sanciones por autoinfección, estímulos para no autoinfectarse y la vacunación tuvieron buenos resultados
(Weale et al., 2023)	Oficina para la Promoción de la Salud	Cambio organizacional, 37.000 millones de libras se asignaron a Test and Trace durante dos años para el control del coronavirus, más de 60 veces mayores que el presupuesto anual
(Bavli, 2023)	Mejorar del error en salud pública	(1) centrarse en los resultados de salud a nivel de población; (2) no incluir la culpabilidad como un componente necesario del error de salud pública; y (3) nuevo concepto de error de salud pública permite la consideración de mecanismos generales que conducen a errores que pueden ser relevantes para acciones y omisiones, clasificar en errores culpables y no culpables.
(Ottley et al., 2023)	Orientación en materia de salud pública	Comunicación eficaz en materia de salud pública es esencial durante las emergencias sanitarias. Existe un gran potencial como herramienta, la comunicación para apoyar los esfuerzos es eficaces durante las emergencias de salud pública

Fuente: elaborada por los autores.

Durante la pandemia, los gastos para los hospitales eran altos, por los requerimientos de bioseguridad para el personal de salud. Una investigación observacional realizada en Dinamarca a trabajadores de la salud, sobre utilización de la mascarilla en el hospital, para evitar la infección por SARS Cov 2, encontró falta de medidas de autoprotección externas en forma general, por los altos costos en mascarillas, lo cual, limito su uso y no disminuyó el COVID 19 generando un problema en salud pública a nivel mundial (Bundgaard et al., 2021).

El papel de la gestión financiera del sector público es fundamental para la economía y la salud, van encadenados a la contabilidad estatal y son fundamentales Arbeláez et al, (2020). En el año de pandemia durante el cual el costo extrapresupuestario fue un dilema para la administración de un hospital público en Quito, la utilización de máquina de anestesia, ventilador mecánico en la COVID-19, aumentó del consumo de oxígeno por pacientes intubados y medicinas, evidenciándose carencias de los sistemas de salud (Chávez et al., 2020).

Discusión

Para optimizar el gasto público en salud se necesitan nuevas perspectivas en investigación, alianzas estratégicas, adaptación a las circunstancias, cambios organizacionales obsoletos, nuevos conceptos sobre errores y orientación al personal de sistema de salud con resultados novedosos de la investigación.

Implementar tecnología en la contratación pública puede satisfacer las necesidades estatales, aumentando la eficiencia y el presupuesto público (Davtyan et al., 2020).

La importancia de esta investigación se debe a la relación directa que existe entre la eficiencia del gasto y el impacto en la calidad de la salud pública, los recursos para el gasto público son una necesidad creciente, por esto, es importante manejar bien los recursos, ya que, la eficiencia del gasto está correlacionada con la calidad de los indicadores, para lo cual se necesitan directrices futuras como alianzas público-privadas, descentralización, modernización, automatización, digitalización del gasto público, implementación de inteligencia artificial mediante nuevas políticas de eficiencia.

Una de las estrategias para la eficiencia en el gasto público puede basarse en medicina preventiva, sobre todo en los niños, niñas y adolescentes, por ejemplo la vacunación contra el virus del papiloma humano, previene que a futuro desarrolle la infección y por consiguiente previene una neoplasia cervical o peniana respectivamente, lo que implicaría gastos en medicación y tratamiento oncológico cuyo presupuesto es mucho más alto que el valor de una vacuna.

La implementación y dotación de equipo médicos modernos, implicarían una inversión pero con ganancias a largo plazo porque se evitaría realizar exámenes y procedimientos diagnósticos externos en otras instituciones.

La visita médica domiciliaria como atención de primer nivel, ha dado buenos resultados con el objetivo de distribuir medicación a pacientes con enfermedades crónicas y evitar ingresos hospitalarios recurrentes.

El personal de salud que pertenece al sector público deberá ser altamente calificado para brindar una atención de calidad, calidez y eficiencia a la comunidad

Conclusiones

Existen múltiples intervenciones prioritarias para mejorar la salud y el bienestar de las personas con una correcta administración del gasto público, accediendo al desarrollo de un buen sistema de contrataciones estatales, mediante el uso de medicina preventiva, contratación de personal altamente calificado, modernización de infraestructura y equipos médicos hospitalarios, con el fin de brindar una atención de calidad, calidez y eficiencia a la comunidad, disminuyendo además el gasto publico en salud a largo plazo, evitando la necesidad de uso de instituciones externas para complementar el diagnostico y tratamiento de los pacientes.

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